Um bebê recém-nascido foi desnutrido e colocado em um lençol frio e molhado na unidade de terapia intensiva neonatal de um hospital antes de morrer, segundo um inquérito.
Lakshit Gupta Nalla tinha apenas quatro semanas quando morreu no Hospital Universitário do País de Gales, na manhã de 11 de maio de 2024, depois que as enfermeiras não lhe deram comida suficiente.
A legista Rachel Knight disse que a “persistente e grosseira falta de pessoal” da unidade fez com que o bebê “vulnerável” ficasse sem seio por quatro horas e significasse que ninguém percebeu que ele tinha uma infecção ou estava deitado em uma cama fria e molhada.
Disseram também que a enfermeira Pasqualina Mollo, responsável pela alimentação do bebé “fraco”, cortou o tubo de alimentação para permitir que o bebé abraçasse os pais, embora tenha sido aconselhada a continuar a alimentar-se.
Só depois de removido é que notaram que não havia novas linhas de alimentação na enfermaria naquele momento.
Isto deveu-se ao seu sistema de lotação “desorganizado” e à não entrega.
Ms Knight disse: ‘Acho surpreendente que os tubos de alimentação não estivessem disponíveis na maior enfermaria de recém-nascidos do País de Gales’, acrescentando que estes são um item básico e essencial.
A enfermeira Molo teve que ligar para outra enfermaria, a cerca de cinco minutos de distância, e recolher seis tubos de lá.
Lakshit Gupta Nalla tinha apenas quatro semanas quando morreu no Hospital Universitário do País de Gales (foto) na madrugada de 11 de maio de 2024, depois que as enfermeiras não conseguiram lhe dar comida suficiente.
Na verdade, eles só colocaram os tubos uma hora e meia depois, quando a enfermeira Molo colocou novos tubos no pequeno Lakshith.
Mas quando ela estava com pressa para ajudar no parto do segundo bebê, ela acidentalmente não encaixou o tubo de alimentação corretamente.
Ele também não contou a ninguém o número de horas que passou sem comer nem fez exames de sangue para garantir que as horas sem comer não tiveram efeito em sua condição.
O Pontypridd Coroners Court ouviu que a vida de Lakshith “mudou para sempre” desde a morte de seus pais.
A investigação concluiu que “o pessoal da enfermaria foi solicitado a trabalhar demasiado durante os seus turnos” e foi solicitado a cuidar do dobro do número de pacientes na unidade do que deveriam.
Além da falta de comida, também faltaram alguns documentos da criança, principalmente quaisquer observações feitas entre as 16h00 e as 17h00 do dia 9 de maio.
Por volta das 16h, outra enfermeira reconheceu que a criança-alvo “parecia diferente”.
Foram coletadas amostras de sangue e os resultados foram descritos como “preocupantes”, pois ele sofria de hipoglicemia e acidose metabólica e respiratória. Ele também foi encontrado sofrendo de resfriado.
Às 18h, a equipe percebeu que o alvo não estava conectado corretamente ao feed e não estava conectado nas últimas quatro horas. Eles notaram que seu tubo de alimentação estava vazando e ‘ele estava deitado em um lençol frio e úmido’.
O tribunal ouviu que os efeitos de não beber leite durante este período poderiam ter prejudicado a capacidade do bebé de combater qualquer infecção, uma vez que estava a utilizar as suas próprias reservas, que eram extremamente limitadas devido à sua vulnerabilidade e ao seu tamanho.
A taxa de sobrevivência à sépsis entre bebés prematuros é de cerca de 25 a 30 por cento, e foi ainda mais baixa para a Target, que tentava combatê-la apesar de ter outras duas condições, além de estar hipoglicémica, desnutrida, desidratada e com frio.
A Sra. Knight descreveu os cuidados do bebê Laksith como “grosseiramente inadequados” devido a falhas e oportunidades perdidas, especialmente quando ele passou quatro horas sem comer.
Ele disse que a falta de cuidado dela nos dias anteriores à sua morte foi uma “infeliz coincidência” e disse que a questão da negligência não poderia ser abordada legalmente por uma margem estreita.
A causa da morte da criança foi sepse, peritonite e enterocolite necrosante. Não houve evidências de que a amamentação prescrita pudesse ter salvado o bebê.
As conclusões da investigação diziam: “A bebê Nalla nasceu com 30 semanas e quatro dias de gestação com uma doença congênita que exigiu cirurgia. A cirurgia foi realizada um dia após seu nascimento e ele estava se recuperando totalmente.
“De acordo com as diretrizes, a bebê Nalla deveria ter sido criada na proporção de um para um. Devido à falta de pessoal e de equipamento na enfermaria, ele não foi atendido de acordo com o padrão que deveria receber e não recebeu qualquer alimento durante quatro horas.
‘Ele apresentava sintomas de enterocolite necrosante, que provavelmente é a causa de sua morte. Não há evidências suficientes que sugiram que a bebê Nalla morreu devido a complicações relacionadas à amamentação.
Em relação à prevenção de mortes futuras, a Sra. Knight disse estar satisfeita com as mudanças do conselho de saúde no estoque e no pessoal da UTIN. Espera-se que o conselho de saúde envie à Sra. Knight uma carta descrevendo essas mudanças.
O pai de Lakshit, num comunicado lido ao tribunal numa audiência anterior, disse que ele e a sua família sonhavam com uma vida na Grã-Bretanha, por isso mudaram-se para Cardiff, mas regressaram à Índia depois de perderem o filho.
Ele pediu para doar o corpo de seu filho para a ciência na esperança de evitar que o mesmo acontecesse com outros bebês.
