Os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) divulgaram uma proposta que combinaria o Medicare Advantage (também conhecido como Medicare Parte C), uma alternativa de plano privado ao Medicare Advantage, e o Medicare Parte D, um benefício de medicamentos prescritos oferecido por seguradoras privadas aprovadas pelo Medicare. é dado
Quais são as mudanças propostas pelo CMS no Medicare?
O CMS propôs várias mudanças importantes para 2027 para garantir Medicamentos “Funciona melhor para as pessoas que atende” e “para garantir que os beneficiários continuem a ter opções de planos acessíveis e benefícios confiáveis”.
Essas mudanças incluem:
Alterações médias líquidas de pagamento
O CMS projeta um aumento médio de 0,09% nos pagamentos anuais do Medicare Advantage para 2027 – um total de mais de US$ 700 milhões – com uma mudança média esperada de 2,54% após levar em conta as mudanças na pontuação de risco, impulsionadas por mudanças na forma como os pacientes são codificados e na demografia.
Atualização de ajuste de risco
O CMS mantém o seu atual sistema de ajuste de risco (versão 28), mas planeia utilizar os novos dados – especificamente, diagnósticos de saúde de 2023 e dados de custos de 2024 para garantir que os pagamentos aos planos Medicare Advantage “refletem custos mais atuais associados a várias doenças, condições e características demográficas”.
Vincular registro de revisão de gráfico gratuito
O CMS pretende parar de contar certos diagnósticos relatados pelos planos de seguro se esses diagnósticos não estiverem associados a consultas médicas ou serviços médicos reais. Atualmente, alguns planos apresentam diagnósticos a partir de revisão de prontuários ou papéis, que não provêm de uma consulta real. A partir de 2027, o CMS afirma que esses diagnósticos “desvinculados” não serão mais contabilizados no cálculo da doença de um paciente para fins de pagamento.
Atualização de classificação por estrelas
O CMS está atualizando o Sistema de Classificação por Estrelas 2027 – que o Medicare avalia anualmente os planos Medicare Advantage e Parte D – por:
- Fornecer uma lista de quais desastres — como furacões ou incêndios florestais, por exemplo — afetam o desempenho de um plano ao ajustar as pontuações.
- Fizemos pequenos esclarecimentos para esclarecer as regras de classificação
- Planos para especificar exatamente quais medidas de desempenho serão calculadas para as classificações e pontuações de melhoria de 2027
O administrador do CMS, Mehmet Oz, MD, disse: “Ao fortalecer a precisão dos pagamentos e modernizar o ajuste de risco, o CMS está ajudando a garantir que os beneficiários continuem a ter opções de planos acessíveis e benefícios confiáveis, além de proteger os contribuintes de custos desnecessários que não são direcionados às verdadeiras necessidades de saúde”.
Por que isso importa?
A inscrição no Medicare Advantage cresceu rapidamente nos últimos anos e as políticas de pagamento afetam a estabilidade dos benefícios, prêmios e ofertas do plano disponíveis aos beneficiários em todo o país.
O CMS disse que a atualização de 2027 visa alinhar os pagamentos com o risco real à saúde e reduzir a dependência de práticas de codificação não vinculadas a serviços clínicos, uma mudança que a agência argumenta que protegerá os beneficiários e contribuintes, ao mesmo tempo que mantém a escolha do plano.
o que as pessoas estão dizendo
“Essas políticas de pagamento propostas garantem que o Medicare Advantage funcione melhor para as pessoas que atendem”, disse o administrador do CMS, Mehmet Oz, MD.
O que acontece a seguir
As partes interessadas, incluindo os defensores do plano, dos fornecedores e dos beneficiários, podem enviar comentários sobre o aviso prévio de 2027 até 25 de fevereiro de 2026, após o qual a CMS planeia emitir o anúncio final da taxa até 6 de abril de 2026.
Uma regulamentação separada, mas relacionada, para o ano contratual de 2027 propõe mudanças maiores no programa – como a simplificação do sistema de classificação por estrelas, a codificação dos elementos de reformulação da Parte D da Lei de Redução da Inflação e o ajuste das flexibilidades de inscrição – que o CMS publicou para comentários até 26 de janeiro de 2026.
