E os médicos dizem que pode levar semanas para as seguradoras aprovarem ou negarem certos tratamentos ou testes. Se a resposta for não, o médico que quiser recorrer deverá reiniciar todo o longo processo.
Os médicos também dizem que é enlouquecedor obter aprovação prévia repetidamente para procedimentos aprovados rotineiramente. Eles acreditam que os médicos com histórico de obtenção de luz verde para tratamentos ou exames devem ser capazes de contornar o processo demorado.
Dr. Debra PatUm oncologista e especialista em câncer de mama de Austin, Texas, e diretor médico de políticas públicas da US Oncology Network, testemunhou perante o Congresso sobre os problemas enfrentados pelos pacientes com câncer.
“Tem que haver uma forma responsável de usar a autorização prévia”, disse Pratt em entrevista. “Ficou fora de controle. Eu penso nisso como uma jornada, e as pré-aprovações são como obstáculos que eles podem não conseguir superar.”
O Texas tem sido líder na resolução de atrasos e negações associados a aprovações prévias. Estado passou a lei Conhecida como Gold Card Act de 2021, que isenta os médicos de passar pelo processo de aprovação se as seguradoras privadas aprovarem pelo menos 90% dos envios de seus procedimentos.
No ano passado, o Texas aprovou uma lei exigindo que pacientes com doenças autoimunes passassem por autorização prévia para seus procedimentos. Ezequiel Silva, radiologista intervencionista em San Antonio e presidente do Conselho de Legislação da Associação Médica do Texas, disse que pacientes com câncer e outras doenças crônicas também deveriam ser isentos de autorização prévia.
“Há muitos pacientes com doenças crônicas”, disse Silva. “Se conseguirmos encontrar uma forma de isentá-los do processo de aprovação prévia, os ganhos para eles poderão ser monumentais”.
Negação de novos exames do Medicare
As seguradoras privadas não são as únicas que negam cobertura para cuidados e exames de câncer. Este ano, mulheres em risco de cancro da mama começaram a receber recusas de reembolso do Medicare aprovado em 2023 para exames de ultrassonografia uniformes, mostram os registos dos pacientes.
A triagem por ultrassom detecta cânceres que podem passar despercebidos nas mamografias, dizem os radiologistas. E são essenciais para mulheres com tecido mamário denso, uma condição que afeta quase metade das mulheres com mais de 40 anos, Institutos Nacionais de Saúde.
Dr. Madhavi Raghu, Um oncologista de radiação em ConnecticutA NBC News recebeu vários registros de pacientes revisados mostrando reembolso reduzido do Medicare em 2023 para exames de ultrassom de mama em 2024. Os registros representam uma pequena amostra de negações, disse ele.
Raghu disse que a mudança é particularmente surpreendente porque está acontecendo no mesmo ano em que a Food and Drug Administration começou. Fornecedores de mamografia são obrigatórios Informar pacientes com tecido mamário denso que podem precisar de exames adicionais de câncer. Esses exames adicionais incluem ressonâncias magnéticas e ultrassonografias para as quais o Medicare está negando cobertura.
“É injusto dizer a um paciente que você tem um risco aumentado de câncer e que temos outro teste para descobrir, mas você tem que pagar por isso”, disse Raghu. “Fico chateado ao ver pacientes com câncer de mama em estágio 3 porque elas não tiveram a oportunidade de fazer o rastreamento mais cedo”.
A NBC perguntou a uma porta-voz dos Centros de Serviços Medicare e Medicaid sobre as mudanças no reembolso e forneceu documentos mostrando as aprovações de 2023 e as negações de 2024. A política de cobertura do CMS não mudou, disse ele.
“Os exames de ultrassom ou ressonância magnética aos quais você se refere são cobertos pelo Medicare quando fornecidos como teste de diagnóstico”, disse o porta-voz. “Se os exames forem fornecidos como testes de triagem, o Medicare não poderá cobri-los por lei”.
Raghu observou que existe apenas um código de reembolso para ultrassonografia mamária, independentemente de ser oferecido como exame de rastreamento ou diagnóstico. Como resultado, as recusas rotineiras do Medicare este ano colocaram todas as ultrassonografias mamárias na categoria de não cobertas.
Sumrall, neuro-oncologista da Carolina do Norte, disse que também viu o Medicare negar mais reivindicações de ultrassom mamário este ano e ouviu o mesmo de outros médicos.
“Ninguém entende como o Medicare chegou a esta conclusão”, disse Sumrall. E à medida que as seguradoras privadas buscam o reembolso das apólices do Medicare, “isso significa que mais seguradoras privadas seguirão o que o Medicare está fazendo”.
O Departamento de Saúde e Serviços Humanos não respondeu a um pedido de comentário sobre a transferência de compensação.
Cada negação acarreta uma possível sentença de prisão perpétua
As dificuldades de Hsu com as seguradoras começaram em 2015, num momento feliz de sua vida. Ela foi diagnosticada com câncer de mama logo após ficar noiva do marido. Hsu, residente na cidade de Nova York, foi submetido a cirurgia e quimioterapia, mas o câncer atingiu a coluna e o esterno em 2018.
Em resposta, ela iniciou um tratamento agressivo de imunoterapia com exames PET trimestrais para monitorar seu câncer de mama metastático. Hsu continuou a trabalhar e deu à luz a sua filha, que hoje tem 4 anos.
