Um legista criticou Serviço Nacional de Saúde O Trust por seu “fracasso grosseiro” em proteger uma estudante de enfermagem que cometeu suicídio em uma enfermaria de saúde mental.
Jack Golombek disse que o Greater Manchester Mental Health NHS Trust (GMMH) negligenciou o fornecimento de cuidados médicos básicos a Cerise Lupton-Jones.
O inquérito apurou que, mesmo depois de a problemática jovem de 22 anos ter sido encontrada com uma algema ao pescoço, os funcionários ignoraram as verificações obrigatórias e falsificaram os registos de observação.
Sr. Zolombek o coronacionista da cidade Ordenou a uma enfermeira que mais tarde inventou um relato que tentasse esconder as falhas e se entregou ao seu monitor profissional.
Eles descreveram os cuidados de Cerise como “péssimos” e concluíram que a “negligência” contribuiu para sua morte.
A audiência em Manchester foi informada de que a polícia e o Crown Prosecution Service investigaram o trust por homicídio por negligência grave, mas nenhuma pista foi encontrada. Crime Estava comprometido.
Mas os ativistas pedem um inquérito público sobre o número de mortes no trust, em meio a temores de que os serviços de saúde mental em Manchester estejam em crise.
Cerys, que era autista, lutava contra sua saúde mental desde a adolescência.
Cerys Lupton-Jones lutou contra sua saúde mental quando adolescente e se separou no início de 2022
Cerise, que estava treinando para ser enfermeira, foi reprovada pela equipe do Greater Manchester Mental Health NHS Trust, que se desculpou por deixá-la sozinha pouco antes de ela tirar sua vida.
Mas no momento de sua morte ela estava a vários meses de concluir seu curso de enfermagem e já tinha um emprego definido.
Cerys, que foi internado no início de 2022, admitiu automutilação no pronto-socorro do North Manchester General Hospital em 10 de maio de 2022.
Posteriormente, ela foi readmitida em Park House, um hospital de saúde mental que já fechou, e foi colocada em observação individual, o que significava que ela precisava ser examinada a cada 15 minutos.
Mas o que aconteceu a seguir foi “ruim”, disse Golombek.
O legista disse que era “inaceitável” que uma pessoa fosse encarregada de examinar Ceres e outros pacientes entre 8h e 15h, sem qualquer intervalo.
No dia 13 de Maio, às 14h35, o agente de saúde Mohammad Rafiq encontrou-a a tentar enforcar-se na casa de banho.
A enfermeira de saúde mental Thaiba Talib, que também estava de plantão, disse no inquérito que não acreditava que Cerise pretendesse se machucar.
Ela disse na audiência que decidiu não aumentar a vigilância de Cerise porque não queria que ela se sentisse punida, pois não gostava de estar sob vigilância.
Mas Tlaib admitiu que deveria ter ido ao quarto de Cerise após o incidente para verificar se ela estava segura.
Park House, antigo hospital de saúde mental administrado pelo Greater Manchester Mental Health NHS Trust, que desde então fechou e foi substituído por uma nova instalação no ano passado
Imagens de CCTV, que mostraram com detalhes horríveis o que aconteceu a seguir, revelaram que os registos de observação subsequentes podem ter sido falsos.
O filme mostrava Cerise saindo para o jardim do hospital às 14h42, depois voltando para dentro e indo ao banheiro às 14h54. No entanto, os registros de observação afirmam que ela estava em seu quarto e no corredor às 14h45 e às 15h.
Na verdade, ela acabou sendo encontrada inconsciente no banheiro às 15h20, após fazer uma segunda tentativa de suicídio.
Rafiq disse ao inquérito que se lembrava de ter visto Cerise às 14h57 e escreveu em notas de observação que a tinha visto com a “cara achatada” num corredor às 15h.
Mas o Sr. Golombek disse-lhe que as suas memórias estavam erradas e sugeriu que ele tinha “falsificado” os registos de observação.
“Estou com muito medo”, respondeu o Sr. Rafiq.
Ele alegou que outros funcionários lhe ensinaram como registrar comentários a cada 15 minutos, embora ele não o fizesse naquele momento.
Ele disse: ‘Eles fizeram isso e eu fiz isso’.
O Sr. Rafiq saiu às 15h00, mas não houve transferência verbal, por isso o novo funcionário presumiu que Ceres tinha visto o que foi mencionado nos registos.
A CCTV mostrou o novo profissional de saúde procurando Cerise às 15h15 e quando não conseguiu encontrá-la ficou cada vez mais frustrado, a certa altura correndo pelo corredor à procura dela.
Ele viu Cerys no banheiro às 15h19 – 25 minutos depois de entrar – mas já era tarde demais. Cerise foi levada ao hospital, mas não pôde ser salva e morreu cinco dias depois.
Golombek disse que houve um “fracasso grosseiro” por parte de Talib, que escreveu uma nota na noite de 13 de maio para “fornecer cuidados médicos básicos a uma pessoa em situação de dependência” que pintou um “quadro muito diferente” do que realmente aconteceu.
Ele também descobriu que havia uma cultura de falsificação de registros na enfermaria.
Desde então, a Sra. Talib referiu-se ao Conselho de Enfermagem e Obstetrícia, em conformidade com a recomendação do Sr. Golombek.
Registrando uma conclusão narrativa, ele disse que não estava claro se Cerise pretendia tirar a própria vida.
“Cerise morreu devido aos efeitos do estrangulamento depois que um torniquete foi colocado em seu pescoço”, disse Golombek. ‘Ele não deveria ter sido deixado sozinho.
‘Ela morreu devido à negligência.’
Após a audiência, a mãe de Seri, Rebecca, disse BBC A sua filha era uma ‘jovem maravilhosa’, ‘se ela tivesse recebido melhores cuidados, estaria aqui hoje’.
“Eu sabia que era ruim, mas ouvir as evidências mostrou o quão ruim era o atendimento”, disse ele.
Seu pai, David, disse que era difícil expressar em palavras sua descrença e raiva pela forma como sua filha foi humilhada.
“Precisamos de mais dinheiro, mais pessoal, melhor formação e melhor supervisão dos serviços de saúde mental”, disse ele.
Cinco das 19 pessoas que tiraram a própria vida enforcando-se em unidades de saúde mental no Reino Unido em 2022 – ou 26 por cento – eram pacientes GMMH.
Em outubro de 2022, cinco meses após a morte de Seri, um programa secreto da BBC Panorama revelou intimidação e abuso de pacientes no centro de segurança média de Edenfield, que também era administrado pela GMMH.
Isto levou a uma revisão independente, que levantou preocupações sobre o número de mortes causadas por ligaduras e a “cultura fechada” no trust quando publicada no ano passado.
O grupo de ação Comunidades para uma Saúde Mental Holística, Acessível e Baseada em Direitos (CHARM) disse que se reuniria com o prefeito da Grande Manchester, Andy Burnham, esta semana para exigir um inquérito legal sobre as mortes e a crise financeira nos serviços de saúde mental da cidade.
A executiva-chefe da GMMH, Karen Howell, pediu desculpas e admitiu que havia ‘fracassado’ com Cerys.
“Aceitamos plenamente que o cuidado e o tratamento que prestamos a Cerys não foram bons o suficiente e aceitamos a conclusão do legista de que Cerys não deveria ter sido deixada sozinha quando estava sozinha”, disse ela.
Mas a Sra. Howell sublinhou que, a partir de 2022, foram feitas melhorias significativas no trust, incluindo a construção de um novo hospital em substituição do Park House, a introdução de monitorização gravada digitalmente, ‘matronas de qualidade’ para garantir o cumprimento dos procedimentos de segurança do paciente e CCTV em todas as enfermarias.
“Acreditamos que houve uma melhoria significativa nos serviços que prestamos hoje”, disse a Sra. Howell.
«Continuamos a trabalhar com os nossos utilizadores, cuidadores e suas famílias para compreender melhor as suas experiências e responder às suas necessidades.
‘Lamentamos que isso tenha chegado tarde demais para Cerise e nossos pensamentos estarão sempre com seus entes queridos.’
