Um legista descobriu que uma série “catastrófica” de erros cometidos pela equipe médica durante e após um procedimento cirúrgico levou à morte de uma avó de 48 anos.
A “série de tragédias” que resultou na morte de Christine Gyula no Royal Darwin Hospital em 17 de março de 2022 levou um legista a recomendar mudanças nas regras de anestesia.
A legista do Território do Norte, Elizabeth Armitage, divulgou suas descobertas na sexta-feira, depois que Guyula, da remota comunidade indígena de Gapuwiak, no nordeste da Terra de Arnhem, morreu após uma cirurgia para remover um abscesso.
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Armitage afirmou que a causa da morte foram complicações após a cirurgia e hipóxia devido à reversão inadequada da anestesia.
A hipóxia ocorre quando os tecidos do corpo não recebem oxigênio suficiente.
“A NT Health aceitou abertamente a responsabilidade pela série catastrófica de falhas que levaram à morte da Sra. Gyula”, disse o legista.
A NT Health reconheceu a dor e o sofrimento da família de Guyula e pediu desculpas por sua morte.
Gyula sofria de diabetes tipo 2, doença renal crônica, doença cardíaca reumática e ambas as pernas foram amputadas abaixo do joelho.
Armitage disse que a NT Health identificou erros no seu tratamento e cuidados e atualizou as suas políticas, procedimentos e formação para garantir que os erros não se repetissem.
Eles recomendaram que a NT Health cumprisse as diretrizes atuais sobre monitoramento durante a anestesia e monitoramento contínuo ao usar bloqueio neuromuscular.
Drogas de bloqueio foram usadas para paralisar temporariamente os músculos de Guyula para permitir que um tubo de ventilação artificial fosse inserido em sua traqueia.
A investigação constatou que um monitor para medir o nível de bloqueio não foi recalibrado após uma troca tardia dos anestésicos utilizados durante a cirurgia.
Isso poderia desencadear uma “cadeia de tragédia” quando os médicos presumissem que o monitor estava errado ao mostrar uma reversão neuromuscular incompleta.
Após o procedimento cirúrgico, o estado de Gyula piorou e foi tomada a decisão de inserir um tubo de ventilação uma segunda vez para permitir a respiração plena.
A investigação revelou que era possível que o medicamento relaxante muscular que fazia com que sua respiração diminuísse quando o tubo de ventilação foi removido de sua traqueia.
Verificou-se também que os anestesistas pensavam que Guyula estava a ser monitorizado por um capnógrafo – um dispositivo que monitoriza a respiração do paciente medindo a concentração de dióxido de carbono.
Mas o monitor usado na unidade de recuperação pós-anestésica servia para medir a expansão e contração torácica, e não um capnógrafo.
Descobriu-se que os capnógrafos não eram usados rotineiramente na unidade e os enfermeiros não estavam familiarizados com o seu funcionamento.
Desde então, os enfermeiros foram treinados em seu uso.
A investigação revelou que a segunda inserção do tubo de ventilação estava colocada incorretamente no esôfago.
Ele foi curado, mas a condição de Gyula continuou a piorar.
Ela foi colocada em um ventilador portátil e transferida para a unidade de terapia intensiva, onde permaneceu em coma.
Seu marido Wesley e suas filhas Maxine e Sharon estiveram regularmente ao lado de sua cama até sua morte, duas semanas depois.
O legista também recomendou um cronograma de auditoria anestésica ao NT Health Institute para garantir o cumprimento do monitoramento obrigatório do paciente e melhorar a manutenção dos registros anestésicos.
Se precisar de ajuda em uma crise, ligue para Lifeline no número 13 11 14. Para obter mais informações sobre depressão, entre em contato com BeyondWay no número 1300224636 ou fale com seu médico de família, profissional de saúde local ou alguém em quem você confia.
