Escrito por Shalina Chitlani, Stateline.rag
As companhias de seguros de saúde estão sob crescente investigação sobre alegações de uso Garrafa E os algoritmos são rápidos em negar a rotina ou o cuidado que salvam a vida dos pacientes – nenhum homem realmente analisa suas reivindicações.
O assassinato de alto perfil no final do CEO do ano passado da United Helth Care se concentrou na chamada aprovação anterior, pela qual pacientes e médicos devem solicitar tratamento ou aprovação de medicamentos antes que a seguradora de saúde adiante. Estava lá Protesto e indignação Thompson foi acusado de práticas da empresa por vários meses antes da morte e no Helth Care United Um traje de ação coletiva Use a IA para negar incorretamente a reivindicação.
Como mais pacientes e médicos fizeram suas decepções, os estados estão respondendo com as leis projetadas para controlar as revisões anteriores de aprovação e demanda. Até agora este ano, nos legisladores Mais de uma dúzia de estados Por exemplo, essas medidas estão sendo consideradas Limitar o uso de AI Revisando a reivindicação; Eliminar os medicamentos de prescrição especificados Das regras da aprovação anterior; Certifique -se de que os cuidados de saúde mental de emergência não estão atrasados Mais de 48 horas; E Que as seguradoras precisam do Conselho de Revisão Inclua médico licenciado, odontológico ou farmacêutico com experiência clínica.
As seguradoras precisam de médicos por um longo tempo para sua aprovação antes de pagar por medicamentos, tratamento e procedimentos específicos. Eles argumentam que as despesas com saúde precisam ser instaladas e os serviços desnecessários precisam ser restringidos. No entanto, muitos médicos e pacientes dizem que a prática está fora de controle, negando demora e cuidados que sejam prejudiciais e até matando pessoas.
UM Pesquisa do ano passado Pela American Medical Association, 93% dos médicos dizem que a aprovação anterior da seguradora atrasou o “atendimento necessário” para seus pacientes. Dezenove por cento disseram que esse atraso era um “evento adverso grave”, como lesões permanentes hospitalizadas ou morte.
Em 2023, as seguradoras vendem planos em mercados criados sob lei de cuidados acessíveis Foi recusado 20% de todas as reivindicações são médias combinadas. Apenas 1% recorreu nas reivindicações de 73 milhões de obras em rede que eles negaram foram feitos, de acordo com KffUm grupo de pesquisa de política de saúde.
O papel do federal
Sob a administração de Biden, Comissão Federal de Comércio E Judiciário As empresas de assistência médica adotaram uma visão adicional do hash, alegou -se que os cuidados limitados e mais caros para os pacientes estão envolvidos no comportamento. O Administração Autorizado Regra Precisa começar em 2026, revisar as reivindicações do Plano Medicare e Medicaid, cria um processo eletrônico fluido para fornecer motivos específicos para tomar decisões e negar cuidados.
De acordo com Timothy McBride, analista de políticas de saúde e co-diretor de um programa do Instituto de Saúde Pública da Universidade de Washington, St. Louis, é difícil explicar as seguradoras.
“Todas as partes do setor de saúde – hospitais, produtos farmacêuticos, seguradores – todos têm muita energia densa”, disse McBride em entrevista por telefone. “E se ninguém realmente aceitar diretamente, ele permanecerá assim. Acho que o governo Biden tentou aceitá -lo, mas não muito progresso”.
Não está claro se o Trump será contra o governo e o Congresso. Durante sua audiência de confirmação em 8 de março, o Dr. Mehmet Oz, o Medicare e o Medicaid Services do presidente Donald Trump optando por liderar, Defendido O uso da inteligência artificial na revisão de reivindicações.
“A IA pode ser usada para o bem ou o mal e quem o está usando em grande parte”, disse Oz aos membros do Comitê de Finanças do Senado dos EUA. “Acho que a IA pode assumir um papel importante na aceleração da pré -realização”.
No passado, Trump apoiava pacientes como um hospital adicional em pacientes Transparência dos preços E menos O preço do medicamento prescritoMcBride mencionou. No entanto, “republicanos e conservadores geralmente se opõem ao controle”, disse ele. “O sentimento do meu intestino é que eles se movem em direção a Biden”.
Os estados têm capacidade limitada de fazer seu próprio trabalho. Eles têm apenas autoridade sobre os planos de saúde controlados pelo Estado, que incluem Medicaid, planos para trabalhadores estaduais e residentes de mercados da ACA. Cerca de 90 milhões de pessoas Dessa forma, são cobertos. As leis estaduais não se aplicam a 156 milhões de trabalhadores, aposentados e dependentes que recebem sua cobertura através do Plano de Saúde patrocinado pelo empregador, que é controlado por uma lei federal AerisaO
Além disso, as companhias de seguros de saúde têm bolsos grandes e profundos, para que possam absorver facilmente multas do estado.
No entanto, Kai Pasteina, diretor do paciente da KFF e diretor de Programa de Proteção ao Cliente, disse que os estados precisam desempenhar um papel importante.
“A maioria se concentra em torno da aprovação anterior no nível federal é derivada da proteção do estado, então imagino que o problema terá atividade contínua pelo legislativo”, disse a Pasteina ao Stateline.
O que os estados estão fazendo
Pasteina disse que os estados estão tentando resolver vários. Por exemplo, estados como Arizona, Michigan e Pensilvânia deram mais autoridade para retirar as decisões de seus reguladores de seguros ou possível acesso direto à reivindicação dos regulamentos estaduais. E, na maioria dos casos, desses esforços têm apoio bilateral.
Na Pensilvânia, o senador republicano Christine Philips-Hill empurrou bilateral Lei Depois de ouvir inúmeras queixas de pacientes e médicos em 2022 para fluir para as práticas anteriores de aprovação para planos de saúde controlados pelo Estado.
A lei fez um A revisão externa distinta A agência que os Pennsylvanians recusam sua seguradora qualquer serviço ou tratamento, permitindo que uma revisão envie um formulário on -line para solicitar uma revisão. Se a agência de revisão decidir que o serviço deve ser mantido, a seguradora deverá fazer isso. Antes disso, os pacientes só podem se transformar em um processo de revisão federal, que pode ser mais desafiado a navegar e levar mais tempo.
Philips-Hill disse ao Stateline: “Nossas reformas fizeram regras óbvias, criaram um prazo claro para o processo de aprovação anterior e remove ambiguidade ou incerteza do sistema que as seguradoras podem absorver ocasionalmente e os fornecedores podem ser confundidos”, Philips-Hill Stateline. “Antes dessa reforma, se você recusou da sua seguradora, tinha muito pouco abrigo.”
O Programa Começou em janeiro de 2024 e no primeiro ano da categoria de seguro da Pensilvânia de cabeça para baixo 517 negadoQual é o valor de 259 reivindicações das pessoas.
Jonathan Greer, presidente e diretor executivo da Federação de Seguros da Pensilvânia, disse que seu grupo comercial trabalhou em um acordo sobre como a aprovação anterior poderia mudar o processo de como segurado e os pacientes trabalhavam com os legisladores. Greer diz que acha que a Pensilvânia pode ser um modelo de outros estados.
Greer disse: “Aprovação anterior, acho injustamente que as seguradoras foram identificadas como” não “pelas seguradoras”, disse Greer. “O objetivo da aprovação anterior é garantir que os cuidados que você obtém sejam compatíveis com os cuidados que você precisa.”
Na Carolina do Norte, o deputado republicano Timothy Reader está otimista de que ele Conta de aprovação anterior Este ano passará pela linha de chegada. Leitor Conta A reivindicação das seguradoras determinará o prazo estrito da decisão e as empresas precisam manter os profissionais licenciados em seus conselhos de revisão da demanda. As seguradoras também precisam promover uma lista de serviços necessários para sua aprovação.
“Não estou dizendo que precisamos nos livrar completamente disso”, disse o leitor ao Stateline. “Há um papel para algum monitoramento para garantir que as coisas sejam cobertas, mas agora acho que o sistema está desequilibrado”.
No entanto, algumas leis estaduais provaram ser menos eficazes do que a publicidade.
Em 2021, o Texas fez um primeiro tipo de lei criando um “criação” Cartão de ouro“Padrão, a quem os médicos sob os quais as recomendações de atendimento são aprovadas pelo menos 90% do tempo pelas seguradoras estão isentas do processo de aprovação prévia. No entanto, no final de 2023, apenas 3% do Texas recebeu o status de cartão de ouro, De acordo com a Associação Médica do TexasO
É por isso que o grupo está pressionando Lei Isso exigirá as seguradoras que eles concederam e negaram quaisquer descontos pré -significativos e quantas reivindicações entraram em uma revisão independente. O Dr. Jake Silva, do Conselho Legislativo da Associação Médica do Texas, disse que o que a Pensilvânia fez era “na mesma consciência”.
Silva disse ao Stateline: “Nosso foco com a (Texas Medical Association) é que nossos médicos são capazes de oferecer os melhores cuidados”. Queremos negar nossos médicos e nossos pacientes inadequadamente que eles parecem estar do melhor interesse dos terceiros. “
O repórter do Stateline Shalina Chatlani pode ser alcançado schatlani@stateline.orgO
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