Para Neil Shah, o ponto de ruptura ocorreu durante o tratamento do câncer de sua esposa.
Ele se lembra de se sentir sobrecarregado, cercado por pilhas de contas hospitalares, cartas de recusa e extratos de seguros. Quando ele e sua esposa contabilizaram tudo, desde prêmios mensais e co-pagamentos até despesas médicas não cobertas, eles descobriram a chocante verdade de que, ao longo dos anos, talvez fosse melhor pagar tudo do próprio bolso, em vez de ter seguro saúde.
Inicialmente, Shah atribuiu todas as reivindicações e rejeições ao azar.
“Então comecei a pesquisar, apenas tentando entender o que estava acontecendo com o seguro saúde”, disse ele à CNET. “Por que há tantas negações das acusações? Quantas pessoas isso afeta? E fiquei obcecado com isso.”
Essa obsessão e frustração tornaram-se as sementes. Careyayauma empresa sediada na Carolina do Norte que Shah começou a conectar estudantes universitários que ingressam na área médica com famílias que precisam de cuidados acessíveis. Mas mesmo com o crescimento da CareYaya, Shah continuou a encontrar situações comuns em que pacientes, cuidadores e estudantes ficavam completamente sobrecarregados com recusas de pedidos de seguro saúde.
“Percebi que não estou sozinho e que as pessoas que usam o CareYaya não estão sozinhas”, disse Shah. “Milhões de americanos estão lutando com esta questão. As pessoas estão se afogando em alegações de negação”.
No ano passado, Shah lançou outra startup. Estado de saúde da contraforçafornece uma plataforma gratuita para gerar cartas personalizadas de disputa de seguros em minutos.
A plataforma da Counterforce permite que pacientes ou consultórios carreguem cartas de negação e registros médicos associados. O sistema analisa apólices de seguro, revisa a literatura médica e elabora respostas com base em recursos bem-sucedidos. Os usuários podem editar as cartas antes de enviá-las, mas as ferramentas de IA fazem o trabalho pesado de traduzir densas políticas de saúde e argumentos clínicos e reunir recursos.
A chegada da empresa ocorre em um momento extremamente importante, à medida que o número de opositores está aumentando em todo o país e o debate sobre o uso ético da IA está crescendo. As companhias de seguros de saúde estão cada vez mais a aproveitar a IA para analisar sinistros, resultando em mais recusas e insatisfação entre os pacientes que procuram ajuda. A Counterforce está invertendo o roteiro usando IA para ajudar os pacientes a recuperar a cobertura do seguro, em vez de bloqueá-la.
Basicamente, a IA está lutando contra a IA.
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As rejeições estão aumentando em todo o país
A negação do seguro saúde é uma característica do sistema de saúde americano. Os pacientes pagam prémios, franquias e copagamentos crescentes, mas descobrem que as companhias de seguros muitas vezes se recusam a cobrir tratamentos recomendados pelos médicos.
Os números contam sua própria história trágica.
De acordo com dados da KFF, 20% de todas as reivindicações Todo o plano de mercado do Affordable Care Act foi rejeitado em 2023. Os planos ACA cobrem: 20 milhões de americanos A auditoria constatou que as seguradoras negam ou atrasam injustamente milhões de pedidos de cuidados de saúde todos os anos no Medicare Advantage, que cobre mais de 30 milhões de americanos.
No entanto, os apelos continuam raros. menos de 1% A negação do plano ACA da ACA está sendo contestada.
“Noventa e nove por cento dos pacientes e cuidadores familiares não apelam”, disse Shah. “Do pequeno número de pessoas que o fazem, 40% ganham. Isto mostra que a maioria das pessoas ou se sente intimidada, não conhece os seus direitos, ou simplesmente assume que a recusa é definitiva. Isto também mostra quão frívolas são muitas destas recusas.”
Nos últimos anos, a IA ampliou ainda mais este desequilíbrio. As principais companhias de seguros estão recorrendo a ferramentas de IA que examinam registros médicos, aplicam regras de cobertura e geram cartas de recusa em massa. A pesquisa descobriu que alguns algoritmos negam o tratamento quase instantaneamente, mesmo que o prestador de tratamento o recomende.
Em 2022, Investigação ProPública A Cigna revelou que usou um algoritmo baseado em IA para negar mais de 30.000 reclamações em apenas dois meses, sem que um médico humano jamais revisasse o arquivo.
ano seguinte, ação coletiva A UnitedHealth foi acusada de implementar a sua ferramenta de IA, conhecida como nH Predict, para interromper prematuramente o tratamento de pacientes idosos do Medicare, independentemente das recomendações dos médicos. A ação foi movida em 2023, um ano antes do assassinato do então CEO da UnitedHealth, Brian Thompson, o que levou a um maior escrutínio nacional sobre como os gigantes dos seguros usam negações para controlar custos.
Críticos como Shah argumentam que esses sistemas reduzem os pacientes a pontos de dados e priorizam o custo em detrimento da ética.
“Escrever uma carta de apelação pode levar oito horas, analisando códigos de cobrança, periódicos médicos e citações”, diz Shah. “Para o americano médio, é como um trabalho de tempo integral, além de tudo o mais que eles têm.”
Ao lidar com o sistema de saúde, os pacientes são frequentemente solicitados a passar por um ciclo nauseante. As reclamações são apresentadas, as reclamações são rejeitadas por máquinas, os processos de recurso são enterrados e, em última análise, os cuidados médicos que mudam vidas são adiados ou completamente abandonados.
Inverta o script
Com este aumento nas recusas e na gestão automatizada baseada em IA, a Counterforce Health está a posicionar-se como um contra-ataque, implementando a IA para enfrentar grandes companhias de seguros de saúde que negam sinistros. Em vez de os pacientes se afogarem em papelada ou desistirem, a plataforma Counterforce fornece-lhes as ferramentas para reagir de forma rápida e eficaz.
“Hoje, as seguradoras estão usando IA para negar sinistros em segundos, enquanto pacientes e médicos passam horas reagindo”, disse Shah. “Não é uma luta justa. Nossa missão é inverter o roteiro e facilitar os desafios com um clique.”
Quando uma carta de rejeição é carregada, o sistema da Counterforce faz mais do que apenas gerar um clichê. Analisa a lógica da seguradora e baseia-se em estudos clínicos bem-sucedidos e outros recursos em circunstâncias semelhantes. O objetivo é criar recursos personalizados e baseados em evidências que sejam difíceis de serem negados pelas seguradoras, economizando ao mesmo tempo aos pacientes e suas famílias centenas de horas de investigação e preparação de recursos.
Muitos pacientes simplesmente não têm tempo, energia ou recursos para contestar um recurso. como Dr. David CasalettoEle, professor de medicina na Duke University e diretor de cuidados paliativos da Duke Health, disse à CNET que, embora alguns pacientes “entrem no ringue com luvas de boxe”, muitos desistem, contraem dívidas ou renunciam completamente ao tratamento. Casaletto trabalha com CareYaya como médico parceiro.
A mãe de Casaletto estava lutando contra o mieloma múltiplo, um câncer nas células plasmáticas do sangue, e foi repetidamente negada a cobertura do seguro para medicamentos caros, mas necessários. Ela e o marido, que tinha uma sólida formação científica e um filho formado em medicina, acompanharam de perto os recursos e muitas vezes venceram.
“Nosso apelo foi bem-sucedido”, disse ele. “Mas e todos os outros? Que orações uma mãe solteira com dois empregos e ensino médio diz à multibilionária indústria de seguros?”
A organização expandiu-se para além do seu programa piloto na clínica de reumatologia da Wilmington Health, na Carolina do Norte, para clínicas e hospitais em todos os Estados Unidos, oferecendo acesso gratuito a pacientes e cuidadores. Shah disse que milhares de pacientes usaram as ferramentas do Counterforce para anular suas recusas a tratamentos que de outra forma seriam inacessíveis.
A visão de longo prazo de Shah é que ferramentas como o Counterforce se tornem árbitros objetivos e confiáveis, para que os pacientes e as companhias de seguros saibam que suas reivindicações são válidas, confiáveis e baseadas em evidências.
Reduzindo barreiras de custos com IA
Quando questionados especificamente por que a IA foi escolhida como ferramenta ideal, uma grande ressalva foi o custo. O uso do Counterforce é gratuito graças ao financiamento de diversas doações e investimentos de parceiros de risco. Doação de US$ 2,47 milhões da PennAITechum centro de pesquisa da Universidade da Pensilvânia que desenvolve IA e tecnologia para apoiar o envelhecimento e a independência.
Shah disse que a sua prioridade era tornar esta ferramenta mais acessível para dar a mais pessoas a oportunidade de recorrer. Contratar um defensor do paciente para revisar e apelar da negação é uma opção, mas pode ser caro, variando de US$ 80 a US$ 150 por hora, dependendo da taxa definida pelo advogado.
De acordo com o relatório de 2025 De acordo com a KFF, os custos diretos médios dos serviços de saúde atingirão 1.425 dólares por pessoa por ano até 2022.
Pagar um adicional de US$ 300 a US$ 1.000 para contratar alguém para ajudar a redigir seu apelo pode não ser prático para muitos americanos de baixa renda ou classe média.
“No momento, o apelo é realmente para os indivíduos ricos ou com patrimônio líquido muito alto”, disse Shah. “Para resolver esse problema, precisávamos encontrar uma maneira de fazer isso de graça ou muito barato. As pessoas não têm US$ 300 para gastar com defensores dos pacientes quando não podem pagar por medicamentos essenciais. O custo contínuo por usuário é de literalmente centavos, então pensamos que a IA era o caso de uso perfeito.”
Por enquanto, Shah disse que o Counterforce pretende permanecer gratuito para os indivíduos.
Como começar a usar o Counterforce Health
A privacidade deve sempre ser considerada antes de iniciar qualquer serviço que colete informações confidenciais de saúde. A Counterforce Health coleta dados pessoais e relacionados à saúde, como detalhes de seguros, cartas de negação e antecedentes médicos, para apoiar sua apelação. A empresa diz: Não vendemos essas informações, usamos criptografia e outras salvaguardas para protegê-las e apenas compartilhamos dados com provedores de serviços confiáveis ou terceiros com base em requisitos de confidencialidade e conformidade legal.
Para começar com o Counterforce Health, você pode: Por favor visite nossa página inicialAo clicar em (Iniciar uma disputa gratuita), você será solicitado a preencher uma breve pesquisa, incluindo o motivo da sua visita ao site e informações básicas sobre a negação do seu seguro. A partir daí, você insere sua carta de negação e detalhes do seguro, e a IA do sistema gera um recurso editável e totalmente escrito que você pode enviar imediatamente.
